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文 件 證 明 申 請 表

APPLICATION FORM FOR AUTHENTICATION

1. 申請人姓名或名稱/代表人或負責人姓名：

（Applicant’s Name/ Head of Organization）：

中文（in Chinese）：_________________________________________________________________________

外文（in Foreign Language）：_________________________________________________________________

2.護照、其他身分證明文件號碼或法人營利事業登記證號 3.電話 (Tel No.)：

(Passport /ID No. or Company Registration No.)：

______________________________________________ ____________________________________

4.出生日期(Date of Birth)： 5.性別(Sex)：

6. 地址(Address)： 7.電子郵件信箱（E-mail）：

___________________________________________________ _____________________________________

8.申 請 文 件 證 明 用 途 (Purpose of Authentication):

___________________________________________________________________________________________

9.所 繳 文 件 (Document(s) or Certificate(s) Attached to the Application Form):

___________________________________________________________________________________________

10.申請人簽名： 11.申請日期：

Signature： Date of Application：______________________

注意： 申請表內各項資料，務請逐項據實詳細填寫，並請繳驗身分證明文件；所填寫內容倘有不實，申請人及代理人將可能觸犯中華民國

刑法之偽造文書罪。申請所需應備文件及程序，請洽擬申辦之駐外館處。

Attention:

Applicants must complete all sections of this form truthfully and in full. The relevant ID documents must be submitted together with the form.

Should any false or misleading information be willfully entered on this form, this will constitute an act of forgery according to the Criminal

Code of the Republic of China. For the application requirements and procedures, please contact the embassy or mission of the Republic of

China you are applying to.

受理機關填註/FOR OFFICIAL USE ONLY

公/驗證編號：

簽發日期：

簽發人：

□男（M） □女（F）

如非本人申請，受委託代理申請者請填寫下列資料(Please fill in following information, if applied by an agent.)

1. 代理人姓名（Agent’s Name）：

中文（in Chinese）：________________________外文(in Foreign Language)：_______________________

2. 護照或其他身分證明文件號碼(Passport /ID No.)：

____________________________________________________________________________________

____

3. 與申請人關係（Relation to Applicant）： 4. 電話（Tel. No.）：

_______________________________________ ________________________________

5. 地址（Address）： 6. 電子郵件信箱（E-mail）：

_______________________________________ ________________________________

7. 代理人簽名（Agent’s Signature）： 8. 申請日期（Date of Application）：

_______________________________________ ________________________________