EMBASSY OF THE REPUBLIC	AMBASSADE DE LA REPUBLIQUE	
OF CAMEROON	DU CAMEROUN	
Tél. : (202) 265-8790	3400 International Drive, N.W.	
Fax : (202) 387-3826	Washington, DC 20008	
Email:  cs@cameroonembassyusa.org	 www.cameroonembassyusa.org	

VISA APPLICATION / DEMANDE DE VISA
(WRITE IN CAPITAL LETTERS ONLY / ECRIRE EN LETTRES MAJUSCULES SEULEMENT)

1.			
											TRAVELER’S IDENTITY / IDENTITE DU VOYAGEUR																									
																																				
	Surname:															Given Name(s):																															
	Nom de Famille														Prénom(s)																						Photograph		
	Maiden Name (*):															Date of Birth:			/								/									(Staple or glue the photo)		
	Nom de Jeune Fille														Date de Naissance	Day/Jour Month/Mois		Year/Année							
																																	
	Place of Birth:	City:													State:							Country:																	2 inches X 2 inches		
	Lieu de Naissance	Ville										Etat	Pays																									
	Citizenship:	Origin:														Current:																						Photographie		
	Nationalité	Origine													Actuelle																							
																																			(Agrafer ou coller la photo)		
																																																			
							Date of Naturalization (*):	/	/												(*) If Applicable															
							Date de Naturalisation															Si cela s’applique															
								Day/Jour Month/Mois  Year/Année																
2.				
			
	Parents’ Names :	Father:																									Mother:																				
	Noms des Parents	Père																										Mère																					
	Marital Status:						Single/Célibataire						Married(a)/Marié(e)								Divorced/Divorcé(e)						Widow(er)/Veuf(ve)		
	Situation Matrimoniale		Unmarried but Living with a Partner(a)/Pas Marié(e) mais Vivant en Couple															
	(a) Spouse’s or partner’s name, sex and phone number:																																									
	Nom, sexe et numéro de téléphone de l’époux(se) ou du(de la) partenaire																															
	Children:	Number:													Age Range:	0 – 5			5 – 10	10 – 15		Over 15 / Plus de 15		
	Enfants	Nombre													Tranche d’Age																									
3.			
																	TRAVELER’S PASSPORT / PASSEPORT DU VOYAGEUR															
																																
	Passport N°:															Issuing Country or Authority:																										
	Nº de Passeport														Pays ou Autorité Emettrice																									
	Date of Issue:															Place of Issue:																	Date of Expiration:				
	Date de Délivrance														Lieu de Délivrance																Date d’Expiration		
4.			
			
	Profession:															Employer:																	Military Status:		
																																					
	Profession															Employeur																Situation Militaire		
5.			
	Traveler’s Home Address	Street Address																																				Apt. Nº:		
																																																					
	In the United States:					Rue																																								Nº d’Apt		
	Adresse du Domicile	du	City:																State:								Zip Code				Country:		
	Voyageur aux Etats-Unis :	Ville																	Etat									Code Zip					Pays				
	Contact Information:					Phone #: (		)												E-mail:																									
								
	Contact					Nº de téléphone																																									
	Emergency Contact:					Name																Phone #. (	)							Relationship											
																																		
	Contact en Cas d’Urgence	Nom																	Nº de Téléphone						Lien / Relation		
6.			
													TYPE AND DURATION OF VISA REQUESTED / NATURE ET DUREE DU VISA SOLLICITE												

	Reason(s) for Traveling:		Tourism/Tourisme			Business/Affaires	Studies/Etudes			Family/Famille		Visit/Visite		
	Motif(s) du Voyage						Official/Officiel			Transit/Transit	Other/Autre:																					
	Length of stay:									Days			1 Month	3 Months			6 Months		Other:		
	Durée du séjour									Jours			1 mois	3 Mois								6 Mois					Autre				
	Number of Entries:						Single/Unique			Multiple/Multiple																														
	Nombre d’entrées																																																					
																																								
																						RESERVED TO THE CONSULAR SERVICE / RESERVE AU SERVICE CONSULAIRE		

															DATE																								VISA N°															

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7.		TRAVEL PLANS / PLANS DE VOYAGE		
				
	Place of departure (City/State/Country):		Date of departure (DD/MM/YYYY):		
	Lieu de départ (Ville/Etat/Pays)		Date de départ (JJ/MM/AAAA)				

Transiting through (List airports, cities and countries, and transit dates) / Transitant par (Citer les aéroports, villes et pays, et les dates de transit)

Place of entry in Cameroon:	Date of entry (DD/MM/YYYY):	By	Air	Land	Sea	
Lieu d’entrée au Cameroun		Date d’entrée (JJ/MM/AAAA)		Par voie	Aérienne	Terrestre	Maritime	
Place of departure from Cameroon:		Date of departure (DD/MM/YYYY):		By	Air	Land	Sea	
Lieu de départ du Cameroun	Date de départ (JJ/MM/AAAA)	Par voie	Aérienne	Terrestre	Maritime	
8.	REFERENCES IN CAMEROON AND ADDRESS DURING YOUR STAY / REFERENCES AU CAMEROUN ET ADRESSE PENDANT VOTRE SEJOUR 

	Notes:	(1) When indicating the addresses/destinations: specify the quarter/village/area, the city and region, any landmark near the location.	
		(2) In case of multiple references/relatives or addresses/destinations during your stay in Cameroon: type the additional information on a separate letter-size sheet	
		of paper titled “Section 8 – Addendum: Additional References/Relatives” or “Section 8: Addendum: Additional Addresses/Destinations”.	
	Notes:	(1) Lorsque vous spécifiez les adresses/destinations: précisez le quartier, la zone ou le village, la ville et la région, tout point de repère reconnu à proximité.	
		(2) En cas de références/attaches familiales ou bien adresses/destinations multiples pendant votre séjour au Cameroun: saisir les informations additionnelles sur une	
		feuille de papier de format lettre et inscrire comme titre « Section 8 – Addendum : Références/Attaches Familiales Additionnelles » ou bien « Section 8 – Addendum :	
		Adresses/Destinations Additionnelles ».																		
	References in Cameroon:	Name of individual and/or organization:									
																				
	References in Cameroon	Nom de l’individu et/ou de l’organisation									
			Address:																		
			Adresse																			
			Phone #: (	)			E-mail:					Relationship:			
																						
			Nº de Téléphone														Lien / Relation	
	Address/destination during	Care of:			Name of Individual / Organization / Hotel:						
																
	your stay in Cameroon :	Sous-couvert			Nom de l’individu / l’Organisation / l’Hôtel						
	Adresse/destination pendant	Address:																		
	Votre séjour au Cameroun	Adresse																			
			Phone #: (	)			E-mail:					Relationship:			
																							
			Nº de Téléphone														Lien / Relation	
	Relatives in Cameroon:	Name								Phone #. (	)			Relationship			
																				
	Attaches familiales au	Nom									Nº de Téléphone					Lien de parenté	
	Cameroun		Address:																		
			Adresse																			
																							
9.  Have you ever visited Cameroon? If yes, When?																		
	Avez-vous déjà visité le Cameroun? Si oui, A quelle(s) date(s)?										
	Have you ever made an uninterrupted stay of more than three (03) months in Cameroon?				YES/OUI(b)	NO/NON	
	Avez-vous déjà habité le Cameroun pendant plus de trois (03) mois sans interruption ?									
	(b) Specify the dates / Précisez à quelles dates:																		

Give names and addresses of businessmen/manufacturers you wish to meet if this is a business trip
Indiquez les noms et adresses des commerçants/industriels que vous désirez rencontrer s’il s’agit d’un voyage d’affaires:

Do you intend to establish a business in Cameroon?	YES/OUI(c)	NO/NON	
Comptez-vous installer au Cameroun un commerce ou une industrie ?			
(c) Please specify/explain :				
Veuillez Spécifier/Expliquer			

10.	Do you agree not to accept any employment, either at a salary or for room and board during your stay in Cameroon, not to seek to remain in Cameroon permanently and to leave the Cameroonian territory at the expiration of the visa that may be granted to you? 

Vous engagez-vous à n’accepter aucun emploi rémunéré ou au pair durant votre séjour au Cameroun, à ne pas chercher à vous y installer définitivement et
à quitter le territoire à l’expiration du visa qui vous sera éventuellement accordé?	YES/OUI	NO/NON

11.	▪ My signature engages my responsibility and exposes me, in case of false statements, and in addition to any penalties imposed by law, to be denied any Cameroonian visa in the future. 

Ma signature engage ma responsabilité et m’expose, en sus de poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir refuser tout visa camerounais à l’avenir. 
▪	A form that is not properly filled-out will not be considered and is subject to rejection. 

Un formulaire indûment rempli ne sera pas pris en considération et fera l’objet d’un renvoi. 

Signature (Must be that of the applicant, or legal guardian if the applicant is a minor)	Date

(Doit être celle du demandeur, ou du tuteur légal si le demandeur est mineur)

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